PFO的右向左分流垒富配资，竟是VM患者眩晕发作的‘隐形推手’？
撰文：静心
近年来，随着眩晕性疾病的精准诊断与机制研究不断深入，前庭性偏头痛（VM）作为常见且易被误诊的眩晕病因，日益受到临床重视。与此同时，卵圆孔未闭（PFO）被认为是部分偏头痛、眩晕发作的关键诱发因素，在年轻卒中和先兆偏头痛患者中检出率更高。当前，VM与PFO之间是否存在潜在关联，以及二者的共病机制阐释与管理策略，已成为卒中及眩晕领域共同关注的焦点。
在此背景下，中国卒中学会第十一届学术年会暨天坛脑血管病会议（CSA&TISC 2025）上，山西白求恩医院/山西医科大学第三医院神经内科李新毅教授以《当VM遇上PFO》为题，围绕二者相关性、发病机制及干预价值等前沿问题，梳理最新临床研究与指南共识，助力提升眩晕相关卒中病因识别率，开拓个体化评估与治疗新路径。
图1：李新毅教授做精彩报告
PFO：心脏里的“小门”，为何成为3.5亿国人的健康焦点？
PFO作为一种常见的先天性心脏结构异常，其形成机制和临床意义备受关注。李新毅教授介绍道，卵圆孔是心脏房间隔在胚胎时期的生理性通道，正常情况下，婴儿出生后约6个月，房间隔左侧较薄的原发隔会与右侧较厚的继发隔相互黏连融合，进而形成永久性房间隔；若超过3岁仍未闭合，则被定义为PFO。
从解剖结构剖析，PFO位于房间隔中部，由原发隔和继发隔共同构成。李新毅教授指出，PFO在功能上更像一扇虚掩的门或一条隧道，并非真正意义上的孔洞。正常情况下，左心房压力比右心房高3~5mmHg，PFO处于关闭状态，不会引发血液分流；但当右心房出现慢性或短暂压力升高时，左侧较薄的原发隔会被推开，导致右向左分流（RLS），这种情况在咳嗽、大笑、打喷嚏或做Valsalva动作时尤为常见。
在流行病学方面，李新毅教授表示，普通成年人中PFO患病率约为25%，即每4人就有1人存在；而在隐源性卒中患者中，这一比例显著升至40%～50%，有先兆偏头痛患者中更是高达40%～60%，这提示很多所谓的“隐源性”卒中可能与PFO有关。不过，约75%～80%的PFO患者终身无症状，仅在体检时偶然发现，仅有约2%的患者会因反常栓塞出现脑卒中或偏头痛等临床症状。基于这些数据，李新毅教授认为PFO与某些神经系统疾病存在重要关联，建议对隐源性卒中或有先兆偏头痛患者考虑筛查PFO。
李新毅教授在讨论最新研究时指出[1]，PFO的流行病学数据引发了重要思考：在约25%的成人患病率背景下，中国可能有3.5亿人群存在PFO，这究竟是一种正常解剖变异还是需要干预的疾病？他认为，随着诊断技术的普及，临床上出现了“PFO焦虑”现象——许多无症状患者在体检发现PFO后迫切要求封堵治疗，甚至部分医疗机构将PFO封堵作为偏头痛的常规治疗手段。但李教授质疑道：“难道3.5亿人都需要手术干预吗？”
PFO“罪犯”如何锁定？
李新毅教授系统阐述了PFO的规范化诊疗路径，重点强调了诊断标准与临床管理策略的循证依据。在诊断技术方面，目前主要采用三类检查手段：经颅多普勒发泡试验（cTCD）作为神经科常用筛查方法，经胸超声心动图右心声学造影（cTTE）用于右向左分流（RLS）分级评估，以及经食道超声心动图（TEE）这一诊断金标准。
在评估PFO相关的RLS程度时，cTTE是首选的检测方法。根据左心腔内微泡的数量，RLS可被划分为以下四个等级：
★ 0级：无RLS，左心腔内未检测到微泡；
★ I级：少量RLS，左心腔内检测到1～10个微泡/帧；
★ Ⅱ级：中量RLS，左心腔内检测到11～30个微泡/帧；
★ Ⅲ级：大量RLS，左心腔内检测到>30个微泡/帧或心腔呈现浑浊状态。
李新毅教授特别指出，TEE检查具有独特的临床价值：一方面能精确测量PFO大小（小≤1.9mm；中2.0~3.9mm；大≥4.0mm），另一方面可全面评估解剖特征。复杂型PFO的判定标准包括：隧道长度≥8mm、合并房间隔瘤（ASA）、存在过长的下腔静脉瓣或希阿里氏网、继发隔肥厚（≥10mm）或合并房间隔缺损（ASD）。这些解剖特征与卒中风险显著相关，是临床决策的重要依据。
关于PFO与隐源性卒中（CS）的因果关系判断，李新毅教授详细解读了RoPE评分系统的临床应用。该评分系统整合了三个维度的评估指标[2-4]：
★ 年龄因素（18~29岁得5分，随年龄增长递减），
★ 血管危险因素（无高血压/糖尿病/吸烟史各得1分），
★ 影像学特征（皮质梗死得1分）。
评分结果具有明确的临床指导意义：垒富配资
★ 0-3分：基本排除PFO相关性，
★ 4～6分：提示可能相关（38%～62%），
★ ≥7分：提示高度相关（72%～88%）。
李新毅教授补充强调，当患者同时存在静息状态RLS、大量分流（Ⅲ级）或合并ASA等高危解剖特征时，PFO作为卒中“罪犯”的可能性会进一步增加。
在治疗策略方面，李新毅教授基于循证证据提出了明确的临床建议。首先，他反对对普通人群进行PFO筛查和一级预防，理由包括：终生卒中风险仅约2%，缺乏一级预防证据，以及过度诊疗可能带来的风险。其次，他系统梳理了国际指南的演进：《2019卵圆孔未闭患者管理欧洲意见书》强调需重点评估合并ASA、高活动度间隔或中重度分流的病例；《2020年AAN指南》则推荐对<60岁的明确PFO相关卒中患者，在充分告知获益风险比（5年绝对风险降低3.4%，围手术期并发症3.9%）后考虑封堵治疗为C级证据级别（如图2）。
图2：2020 AAN指南
（源自李新毅教授讲课ppt）
最后，李新毅教授重点解读了2024年《卵圆孔未闭规范化诊疗中国专家共识》的创新性建议。该共识推荐：16-60岁PFO相关卒中患者首选经导管封堵；60岁以上患者需个体化评估；16岁以下患者原则上不推荐干预。特别值得关注的是对三类特殊人群的处理建议：合并易栓症、深静脉血栓或肺栓塞的患者，即使需要终身抗凝，也应考虑联合PFO封堵治疗。李新毅教授解释，这是因为解剖异常与高凝状态的协同作用会显著增加反常栓塞风险。
PFO与VM四大机制揭秘！
谈及前庭性偏头痛（VM）与PFO的关联机制，李新毅教授指出，作为全球第二大神经系统致残性疾病，偏头痛在中国成人中的年患病率达9.3%，而VM这一特殊亚型约占偏头痛门诊患者的9%，普通人群终生患病率约1%。这意味着我国可能存在高达1400万的VM患者群体，这一庞大数字凸显了该疾病的重大公共卫生意义。
在探讨VM与PFO的关联性时，李新毅教授回顾了关键研究历程，特别强调了1998年的里程碑研究[5]。该研究首次揭示先兆偏头痛患者RLS发生率高达41%，显著高于对照组的16%（P<0.005），为二者关联性提供了首个循证依据。后续研究进一步显示，普通人群PFO患病率约25%，而在有先兆偏头痛患者中可达48%～70%，这种两倍于常人的发生率强烈提示二者存在非偶然的病理生理联系。
在病理生理机制方面，李新毅教授系统阐述了四种可能机制[6]：
★ 血管活性物质假说：目前最具循证依据的机制，认为5-羟色胺、（CGRP）等血管活性物质通过右向左分流绕过肺循环代谢，直接激活三叉神经血管系统及前庭通路；
★ 遗传易感性假说：VM与PFO可能存在共同的遗传学基础，二者具有相似的基因多态性特征；
★ 反常栓塞机制：PFO作为心内异常通道，使静脉系统微栓子避开肺循环直接进入体循环，导致中枢神经系统微栓塞；
★ 神经炎症机制：最新研究显示，内耳微循环障碍引发的神经源性炎症反应可能是VM眩晕发作的核心病理环节。
针对临床实践，李新毅教授结合最新发布的《中国偏头痛诊治指南（患者版）》提出了筛查策略建议[7]：不必对所有VM患者进行PFO筛查，但三类人群值得重点关注——有先兆型、合并脑梗死及难治性病例。对于合并易栓倾向的特殊人群，如抗磷脂综合征、恶性肿瘤或长期口服避孕药者，PFO筛查可能具有额外临床价值。
关于最具争议的PFO封堵治疗，李新毅教授进行了客观分析：一方面指出三大RCT（MIST、PRIMA、PREMIUM）的阴性结果[8-10]，另一方面引用2022年Meta分析数据（纳入1165例患者）显示封堵术可显著减少每月头痛天数，尤其对有先兆患者效果更明显[11]。基于现有证据，他比较了不同指南的立场差异：
★《2021卵圆孔未闭患者管理欧洲意见书》持保守态度，“不建议将PFO封堵术作为常规治疗的一部分，仅限临床试验或在有先兆的偏头痛中考虑使用”；
★ 2023《中国偏头痛诊断与治疗指南（中华医学会神经病学分会第一版）》明确“不作推荐”[12]；
★ 2024年《卵圆孔未闭规范化诊疗中国专家共识》则提出更灵活的建议，认为对“严重影响生活、药物难治且获益风险评估良好的病例可考虑”[13]。
李新毅教授特别强调了封堵术后管理的重要性，指出必须规范抗血小板治疗方案：首月采用双抗（阿司匹林+氯吡格雷），后续5个月单抗治疗，这对预防器械相关血栓至关重要。基于临床经验，他坦言确实观察到部分患者术后症状显著改善，但强调必须严格把握适应证。
小结
李新毅教授最后总结道，VM患者中约9%存在PFO，其发生率显著高于普通人群。目前二者关联机制尚未完全阐明，可能涉及血管活性物质旁路清除、反常栓塞及遗传易感性等多重因素。在诊疗策略方面，李新毅教授特别指出，建议对特定高危人群实施选择性PFO筛查，但需严格把握治疗指征。
对于无PFO相关卒中的VM患者，PFO封堵术不应作为常规治疗；仅当患者生活质量严重受损、药物治疗无效且获益风险评估良好时方可考虑。总之，这一临床决策需要建立在多学科协作和个体化评估的基础上，既要防范过度治疗，又要避免漏诊漏治。未来仍需更多高质量研究来阐明二者的因果关系及优化诊疗方案。
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参考文献：
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[12]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会头痛协作组. 中国偏头痛诊断与治疗指南（中华医学会神经病学分会第一版）[J]. 中华神经科杂志,2023,56(06)：591-613.
[13]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.卵圆孔未闭规范化诊疗中国专家共识[J].中华心血管病杂志, 2024, 52(04):369-383.
责任编辑：梦琳
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